■Internet Week 2002
プログラム申込用紙
FAX：078-334-6662
早期申込締切日11月7日（木）　　　　申込締切日　　11月20日（水）
[ご注意]
* 申込用紙１枚につき１名のお申込をお願いいたします。
* 登録事務局によるWeb代理登録となりますので、登録処理手数料として お一人様あたり2,000円をご請求させていただきます。
* お申込時にご希望のプログラムが定員に達していなかった場合でも、 登録処理完了までに時間を要するため、ご希望に添えない場合が ございますので予めご了承ください。
* 無料プログラムのみをお申込の場合も、登録処理手数料として 2,000円をご請求いたしますのでご注意ください。

●申込用紙（＊：必須項目） 申込日　平成14年　　月　　日
氏名＊
ローマ字＊
年齢 10代　 20代　 30代　 40代　 50代　 60代　 70代,　80代　その他
性別＊ 男・女
連絡先＊ 自宅 ・ 勤務先
会社名
部署名
役職名
職種 □ 社内・学内ネットワーク管理　　□ 教育・研究　　□ 関連製品・サービス販売　
□ ISP運用　　□ ユーザ　　□ その他（　　　　　　　　　　）
住所＊ 〒
TEL＊ FAX
メールアドレス＊
申込確認書の送付方法＊ 　　　E-mail　　　・　　　Fax

□一般　　　　　　　　□学生
□ jus 会員（会員番号　　　　　　 ） □ IAjapan 会員（会員番号　　　　　　 ）
□ NSUG 会員（会員番号　　　　　　） □ JNSA 会員
□ 該当なし

No. プログラム名 No. プログラム名
　
　
　

●支払い方法
□銀行振込
振込元銀行名 　
振込元支店名 　
振込人名義 　
振込予定日 　

□コンビニエンスストア
□クレジット
カード会社名 □VISA　□Master　□Amex
□ダイナース　□ＪＣＢ
カードナンバー 　
カード名義人
（ローマ字） 		　
有効期限 （月）　　　　　／（年）

●領収書が必要な方はご記入ください。
領収書宛名
(正確にご記入ください)