このドキュメントは有効期限を過ぎており無効です。現在有効なドキュメントについては、以下をご参照ください。
http://www.nic.ad.jp/ja/doc/validity.html

情報開示請求書および確約書

社団法人日本ネットワークインフォメーションセンター

＊本文書について＊

この文書は、情報開示請求を行うときに提出する情報開示請求書および確約書です。

フォームの記入にあたっては、本文書をよく読み、誤りのないようにしてください。

JPNIC データベースの登録情報の開示を以下の通り請求します。

請求する情報の種類の□にチェック（１つのみ）をし、関連する項目に情報を特定するための具体的な内容をご記入ください。

□ ネットワーク情報
IPネットワークアドレス：
ネットワーク名：

□ AS情報
AS番号：
AS名：

□ 担当者情報
JPNICハンドル：
氏名：

□ 担当グループ情報
グループハンドル：
グループ名：

（※法人でご請求される場合は以下3項目を記入してください）

法人名：
代表者名：
担当者名：

（※個人でご請求される場合は以下2項目を記入してください）

氏名：
組織名：

（※以下の項目は法人・個人でご請求される場合ともに記入してください）

部署名：
郵便番号：
住所：
電話番号：
電子メールアドレス：

（開示請求対象情報）

※ネットワーク情報の請求を行う場合

「IPネットワークアドレス」には開示対象情報のIPネットワークアドレスを記入してください。
「ネットワーク名」には開示対象情報に登録されているネットワーク名を記入してください。前出のIPネットワークアドレスと対応しない記述があった場合、請求は無効となりますのでご注意ください。

※AS情報の請求を行う場合

※担当者情報の請求を行う場合

※担当グループ情報の請求を行う場合

「グループハンドル」には開示対象情報のグループハンドルを記入してください。
「グループ名」には開示対象情報に登録されているグループ名を記入してください。
前出のグループハンドルと対応しない記述があった場合、請求は無効となりますのでご注意ください。

（開示請求者の情報）

※法人として後請求される場合は「部署名」から「電子メールアドレス」は担当者について記入してください

「部署名」には所属する組織内の部署名を記入してください。なお、この項目は省略可能です。
「郵便番号」「住所」にはJPNICから送付する郵送物が届く郵便番号および住所を記入してください。
「電話番号」「電子メールアドレス」にはJPNICから担当者への連絡が可能な電話番号および電子メールアドレスを記入してください。請求に関する連絡は原則として電子メールで行いますので、正確に記入してください(電子メールで連絡が取れない場合は、やむを得ず同封の切手を用いて連絡を行うこととなりますので、予めご了承ください)。

社団法人日本ネットワークインフォメーションセンター
理事長後藤滋樹殿

確約書

下記のデータベース開示請求者は、貴センターの定める「JPNICのIPアドレス割り当て管理業務における情報の取り扱いに関する規則」により、貴センターから開示していただいた情報（以下「開示情報」という）を利用するにあたり、下記の事項を遵守することを確約いたします。

開示請求者

（※法人でご請求される場合は以下2項目を記入し、法人の代表者印を押印してください）

　法人名：

　代表者名: （印）

（※個人でご請求される場合は以下の項目を記入し、個人の印を押印してください）

　氏名：（印）

記

開示請求者は、開示請求対象者と同一人物であることを保証します。

開示請求者が開示情報を入手及び利用（第三者への開示、漏洩等を含む）等したことにより、当該情報主体ないしはその他の第三者との間で紛争が発生した場合は、開示請求者の責任および費用によりこれを解決し、貴センターに生じたすべての損害については開示請求者がすべて賠償するものとします。

以上

「法人名」には開示請求者となるの法人の名称を記入してください。
「代表者名」には法人の代表者の氏名をフルネームで記入してください。
「代表者名」の右の（印）部分には法人の代表者印を押印してください。押印と身分証明書類として提出する法人の印鑑登録証明書の印影とが異なる場合、請求は無効となりますのでご注意ください。
「氏名」には開示請求者となる個人の氏名をフルネームで記入してください。
「氏名」の右の（印）部分には個人の印を押印してください。押印と身分証明書類として提出した個人の印鑑登録証明書の印影とが異なる場合、請求は無効となりますのでご注意ください。